当サロンは個人情報を適切に管理し、個人情報保護に関する取組みを推進してまいります。
    個人情報保護法に基づき本人が自己の個人情報について開示、訂正、消去を求める権利を確認し要求があった場合は速やかに対応します。
    当サロンは医療行為と思われる行為や言動は一切行いません。
    現在治療中の病気や症状がある場合は医師の許可を受けてください。

    誓約事項

    私は身体的、精神的に疾患がなく当サロンを利用するのに支障のないことを医師の診断書にかわり本書をもって証明します。
    万一身体的・精神的疾患が原因による事故が発生した場合は一切の責任を持つことを誓約いたします。
    トリートメント内容、彫刻リンパの料金について十分な説明を受けました。

    お客さま情報

    お名前

    ご住所


    電話番号

    メールアドレス

    生年月日

    ご来店の目的、体調不良など今現在気になっていることをご記入ください。

    彫刻リンパを受けることで手に入れたい結果や、なりたい姿がありますか?

    期間は決まっていますか?

    ヒアリングシート

    コンタクトレンズ

    アトピー


    現在の状態

    アレルギー



    その他:

    便秘

    なし(1日
    ある( 日1度)

    生理


    婦人科疾患


    治療中の病気、症状(歯科含む)


    過去の病気・手術・大きな怪我


    現在の状態

    常用薬・サプリメント


    肩こり

    腰痛

    頭痛・偏頭痛


    目の疲れ


    目薬

    むくみ

    血圧


    冷え・体温の低さ

    平熱

    仕事・育児・介護


    パソコン、携帯電話の長時間使用

    嫌なことを頼まれた時にNOと

    慢性的な疲労感


    いつ頃から

    ストレス


    自分の気持ち

    入浴


    湯船に入る時間
    入浴剤

    睡眠

    に寝て に起きる

    寝つきが悪い・眠れない

    運動量

    栄養バランスのよい食事

    お腹が空いてなくても時間が来たら

    新鮮な野菜や果物を毎日

    おやつ

    食事をおやつ等ですますことが


    水分量

    リットル
    よく飲むもの

    タバコ

    アルコール


    頻度

    お肌で気になる部分

    お肌のお手入れ(使われているもの全てにチェックをいれてください)





    友だち追加

    LINE@から簡単予約
    お得な情報を発信します!

    足裏リフレクソロジー&リンパ専門 Bright-R 【ブライトアール】